深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院龍尾社康

深圳新聞網(wǎng)2026年1月28日訊（記者 謝秋平 實習生 蘇星戎 通訊員 徐軍妮）在“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級康復網(wǎng)絡中，社區(qū)是連接醫(yī)院專業(yè)治療與家庭持續(xù)鞏固的關(guān)鍵樞紐。深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院龍尾社區(qū)健康服務中心（簡稱：龍尾社康）定位為“康復落地的承接者與賦能者”，通過構(gòu)建“醫(yī)院治療-社區(qū)康復-家庭鞏固”閉環(huán)，正全力打通康復服務的“最后一公里”。

為實現(xiàn)與上級醫(yī)院的無縫銜接，龍尾社康建立了高效的雙向轉(zhuǎn)診機制。針對腦卒中等需長期康復的患者，龍尾社康主任徐軍妮介紹道：社康團隊針對有意愿建家庭病床的患者住院期間便提前介入，了解病情并同步制定社區(qū)康復計劃?；颊叱鲈簳r，由醫(yī)院出具明確轉(zhuǎn)診建議，社康安排專人對接。患者抵達社康后，由老年綜合評估專員等專業(yè)人員再次評估，根據(jù)個體情況優(yōu)化方案，確?？祻吐窂竭B貫。當患者病情出現(xiàn)變化時，社康亦能通過綠色通道實現(xiàn)快速上轉(zhuǎn)。

為滿足康復期患者多方面的健康需求，龍尾社康每周引入上級醫(yī)院老年科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科等多學科專家資源下沉坐診。這使得患者在社區(qū)就能獲得如調(diào)整降糖用藥、優(yōu)化老年康復計劃等精準指導，有效解決了因基礎(chǔ)疾病復雜帶來的康復難題。

家庭是康復的最終落腳點。為此，龍尾社康推出“家庭康復賦能計劃”，通過理論教學、一對一實操指導（如壓瘡護理、營養(yǎng)配餐）與定期上門隨訪相結(jié)合的方式，系統(tǒng)培訓家屬掌握核心康復技能，并建立線上溝通群提供即時支持。

為提升服務的專業(yè)化與個性化，社康配置了老年綜合評估專員。對老年患者進行全面多維評估，據(jù)此制定包括認知訓練、營養(yǎng)干預在內(nèi)的整合照護方案。

徐軍妮主任指出，未來，龍尾社康計劃進一步深化與上級醫(yī)院的遠程協(xié)作，拓展兒童、產(chǎn)后等領(lǐng)域的康復服務，并利用數(shù)字化工具加強家庭康復的指導與管理，致力于打造區(qū)域三級康復網(wǎng)絡的標桿，讓全周期康復真正惠及更多居民。